LESIONI DA DECUBITO

SCOPO DELL'INTERVENTO

DEFINIZIONE DI ULCERA DA DECUBITO

    - Necrosi o ulcerazione secondaria ad una pressione prolungata in un determinato punto
    - Ulcera da pressione è la definizione più appropriata, poiché ne definisce correttamente la causa


SCOPO DELL’INTERVENTO
    - Eseguire una pulizia accurata (toilette chirurgica) della lesione, smussare eventuali spigoli ossei sottostanti e coprire la perdita di sostanza residua con un tessuto vitale ben trofico e spesso (quasi sempre un tessuto muscolare)


EPIDEMIOLOGIA
    - Le ulcere da pressione si verificano in circa il 10% dei pazienti ospedalizzati
    - 60% delle ulcere da pressione si verificano in pazienti >60 anni
    - Le ulcere da pressione costano oltre 1 bilione di dollari negli Stati Uniti ogni anno


DOVE SI FORMANO
    - In caso di paziente che sta prevalentemente allettato
    - Sacro e talloni sono le sedi più frequenti
    - Meno frequenti (ischio, trocantere, occipite, scapola, gomito)
    - In caso di paziente che sta prevalentemente seduto
    - Ischio e trocantere sono le sedi più frequenti
    - Si possono anche osservare ulcere sacrali se il paziente è posizionato leggermente disteso


FATTORI CHE CAUSANO LE ULCERE DA DECUBITO
    - Pressione
    - La normale pressione sanguigna dei vasi capillari è 12-32 mmHg
    - Se la pressione del corpo, in un punto specifico, supera i 32 mmHg per più di 2 ore, la circolazione sanguigna diminuisce fino ad arrivare all’ischemia (mancanza di sangue e quindi di ossigeno)
    - Ciò porta alla necrosi (morte) di quel punto del corpo, perché i tessuti non ricevono più ossigeno dal sangue dato che il peso del corpo chiude i vasi capillari
    - Esiste un rapporto inversamente proporzionale tra tempo e pressione (maggiore è la pressione, minore è il tempo richiesto per sviluppare l’ischemia)
    - Anche se la pressione del corpo in un determinato punto supera la pressione capillare, periodici cambi di posizione del paziente che hanno lo scopo di scaricare la pressione in quel punto possono prevenire la formazione dell’ulcera da pressione
    - La necrosi del tessuto muscolare può verificarsi anche con minimi cambiamenti della cute sovrastante, poiché il muscolo è più sensibile all’ischemia rispetto alla cute
    - La necrosi muscolare si verifica più velocemente della necrosi cutanea una volta che l’ischemia è stata indotta
    - Frizione
    - Trauma meccanico alla pelle
    - Spesso si verifica durante il trasferimento del paziente da un letto all’altro, dal letto alla carrozzina…
    - Ambiente umido
    - Macera la cute
    - Spesso dovuto a incontinenza e può essere associato ad infezione locale
    - Il rischi di ulcere da pressione è aumentato in ambiente umido
    - Malnutrizione
    - Il fabbisogno nutritivo nei pazienti con ulcere da pressione è maggiore
    - Vitamina A, C, zinco e ferro sono elementi essenziali per la guarigione (la loro integrazione comunque non migliora la guarigione delle ferite, a meno che il paziente non ne sia carente)
    - Perdita della sensibilità (es. traumi midollo spinale…)
    - Il paziente non percepisce il normale fastidio quando si sviluppano alte pressioni tessutali, e perciò non è spinto a cambiare posizione per attenuare la pressione
    - Infezione della ferita
    - Tutte le ulcere da pressione sono colonizzate con batteri
    - La colonizzazione non ostacola la guarigione, l’infezione si
    - Se vi è esposizione ossea, è possibile che si sia sviluppate una osteomielite (infezione dell’osso)
    - Età
    - La cute dei pazienti più anziani possiede un apporto vascolare ed una forza minore
    - Immobilizzazione
    - I pazienti immobilizzati devono abitualmente fare affidamento a strumenti che diminuiscono la pressione
    - L’immobilizzazione può portare a contratture muscolari, che causano irregolare distribuzione della pressione
    - Fattori sistemici
    - Diabete
    - Patologie vascolari
    - Fumo


PREVENZIONE
    - Le ulcere da pressione SONO EVITABILI
    - Agire sui fattori di rischio
    - Scarico della pressione corporea (muovere i pazienti ogni 2 ore, sollevare dalla loro sedia i pazienti seduti per più di 10 secondi ogni 10 minuti, utilizzare materassi specifici o cuscini per la carrozzella nei pazienti ad alto rischio)


    - Minimizzare l’ambiente umido
    - Cambiare frequentemente le lenzuola e i vestiti
    - Minimizzare la frizione
    - Eseguire spostamenti con attenzione
    - Trattare l’infezione
    - Ottimizzare la nutrizione per venire incontro all’aumento del fabbisogno calorico
    - Trattare le contratture muscolari
    - Smettere di fumare
    - Mantenere sotto stretto controllo il glucosio nei pazienti diabetici
    - Trattare le patologie vascolari



PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO
    - La preparazione preoperatoria è il fattore più importante per aiutare la guarigione di un decubito dopo l’intervento

    - Il trattamento medico dovrebbe essere reso massimo nel periodo preoperatorio:

    - Protocolli di scarico della pressione
    - Controllo del diabete
    - Ottimizzazione della nutrizione
    - Controllo della spasticità
    - Ecc. ecc.

    - Spesso la derivazione intestinale (colostomia), eseguita alcune settimane prima dell’intervento chirurgico di copertura del decibito, aiuta a mantenere la sede operata decontaminata ed asciutta, migliorando di molto la qualità della guarigione
    - La colostomia è reversibile una volta che il paziente è guarito
    - Fisioterapia e riabilitazione devono essere coinvolti
    - Deve essere presente un adeguato supporto domestico e sociale
    - I pazienti devono mostrare compliance e motivazione

Consigli pre operatori

CONSIGLI GENERALI
    - In caso di pazienti fumatori, è imperativo smettere di fumare o almeno ridurre il consumo di tabacco al di sotto delle 5 sigarette al giorno, un mese prima e un mese dopo l'intervento per evitare il rischio di sofferenza della pelle (necrosi cutanea per cattiva vascolarizzazione della stessa a causa del fumo) e di ritardi nella cicatrizzazione
    - Nel vostro interesse, non mentite mai sul vostro consumo effettivo di tabacco
    - Questa raccomandazione è una regola necessaria per operarvi in modo sicuro
    - Nel caso smettere di fumare vi risulti impossibile, chiedere eventualmente informazioni ad un medico specialista del tabacco

    - Sospendere l’assunzione di medicinali contenenti acido acetilsalicilico (es. Alka Seltzer, Ascriptin, Aspirina, Bufferin, Cemerit, Vivin C, ecc), ibuprofene o altri farmaci anti-infiammatori nei 10 giorni precedenti l'intervento
    - Sono tutti farmaci che aumentano il rischio di sanguinamento
    - In caso di assunzione obbligata, informarmi la mattina che entrate in ospedale per sottoporvi all’intervento chirurgico

    - Non assumere cibi né bevande, a partire dalla mezzanotte

    - Informarmi di qualsiasi eventuale trattamento farmacologico che vi siete dimenticati di dirmi durante la visita o che avete iniziato nel periodo tra l’ultima visita ed il giorno dell’intervento (soprattutto cortisonici, contraccettivi, antipertensivi, cardioattivi, anticoagulanti, ipoglicemizzanti, antibiotici, tranquillanti, sonniferi, eccitanti, ecc)

    - Se siete in sovrappeso, perdere peso prima di un intervento contribuirà a diminuire le complicanze post operatorie
    - Tuttavia, nel mese che precede l'intervento chirurgico, non è consigliato fare una dieta
    - Quello che invece è consigliato, sempre nel mese precedente l’intervento, è alimentarsi seguendo una dieta equilibrata, integrata tutti i giorni da un complesso multivitaminico con ferro

    - Riferitemi qualsiasi episodio infettivo che avete subito nelle ultime settimane (es. tonsilliti, bronchiti, infezioni intestinali, influenza…)
    - Non si eseguirà nessun intervento chirurgico in concomitanza di un episodio infettivo

    - Pianificazione domiciliare
    - Organizzarsi in modo che qualcuno vi possa dare una mano con le normali attività quotidiane come cucinare, lavare, stirare, pulire, fare shopping…
    - Mettere gli oggetti di uso frequente a portata di mano prima dell’intervento, così da non continuare ad alzarsi o piegarsi per raggiungerli
    - Spostare tutti i tappeti e i cavi elettrici che sono in giro per evitare cadute
    - Assicurarsi di avere una sedia stabile con un cuscino comodo e fisso, uno schienale e meglio anche due braccioli


COMFORT
    - In caso di paziente con rischio aumentato di tromboembolia, vi dirò durante la visita di acquistare calze a compressione graduata per prevenire il rischio di trombosi
    - Dovrete acquistarne un paio prima dell’intervento
    - Le calze compressive saranno indossate in sala operatoria, e poi a casa per 7 giorni

FACOLTATIVO MA CONSIGLIABILE ASSUMERE ALCUNI RIMEDI OMEOPATICI
    - I farmaci omeopatici sono ottimi alleati della medicina echirurgia tradizionale.
    - Prima e dopo un intervento chirurgicosi possono assumere più rimedi omeopatici, ognuno con la sua specifica indicazione
    - Per vedere i miei protocolliomeopatici pre e postoperatori, vi rimando al capitolo "Omeopatia e Chirurgia"

DOCUMENTI DA PORTARE CON SE’ IL GIORNO DELL’INTERVENTO
    - Ricordarsi di portare con sé il giorno dell’intervento:
    - Elenco dei medicinali che si assumono tutti i giorni
    - Elenco dei farmaci a cui si è allergici
    - Documenti inerenti al tipo di intervento che si deve affrontare: es. radiografie, risultati del tampone colturale...

Informazioni sull'intervento

    - DURATA
    - 2-4 ore (dipende da dimensione e profondità della lesione)
    - ANESTESIA
    - Spinale o generale
    - RICOVERO IN OSPEDALE
    - Da3 a5 notti presso il Reparto di Chirurgia Plastica, poi bisogna prendere in considerazione il trasferimento presso un Reparto di Riabilitazione Neuromotoria o simile
    - DRENAGGI
    - SI
    - INTERVENTO PASSATO DAL SSN
    - SI
    - DOLORE
    - Moderato, di solito transitorio e ben controllato con i comuni antidolorifici
    - SEGNI E SINTOMI TRANSITORI
    - Gonfiore (edema)
    - Ecchimosi (lividi)
    - Sensazione di cute “addormentata”
    - Affaticamento fisico per diverse settimane
    - RISCHI
    - Infezioni localizzate o generalizzate
    - Emorragia
    - Sieroma
    - Necrosi parziale o totale del lembo di copertura
    - Guarigione ritardata delle ferite
    - Flebiti
    - Recidiva osteomielite (infezione dell’osso)
    - Necessità di un nuovo di intervento di “ritocco”
    - RECUPERO
    - Non bagnare le ferite per 15 giorni circa
    - Stabilizzazione delle cicatrici: da 6 a 18 mesi

    - Tutti i tempi di recupero così come i tempi di guarigione che vi riporto, si intendono come tempi medi e sempre salvo complicazioni
    - Ogni essere umano è differente così come sono differenti i tempi di reazione e di guarigione di ciascuno di noi: esiste una grande variabilità individuale

Consigli post operatori

E' NORMALE
    - Sensazione di tensione della parte operata
    - Avere cicatrici arrossate, ecchimosi e, talvolta, croste
    - Sensazione di stanchezza per la prima settimana
    - Che la cicatrizzazione in alcuni punti possa essere più lunga rispetto alle altre cicatrici e richiedere semplici medicazioni (in genere nelle zone di maggiore tensione)

CURA E PRECAUZIONI
    - Seguire attentamente quanto riportato nella lettera di dimissione
    - La medicina fisica e la riabilitazione devono essere seriamente prese in considerazione per ogni paziente con una ulcera da pressione
    - Massimizzare la nutrizione (come vi verrà indicato in dimissione)
    - Utilizzare appropriati materassi anti decubito
    - Cambiare frequentemente la posizione per ridurre la pressione in un determinato punto
    - Evitare di stare appoggiati e di dormire sull’area operata per almeno i primi 15 giorni (la pressione del corpo sui tessuti operati può causare sofferenza degli stessi con ritardo di guarigione)
    - Eseguire un programma di controllo dell’evacuazione e della minzione (come vi verrà indicato)
    - I drenaggi posizionati in sala operatoria restano in sede per circa 10-15 giorni
    - La medicazione rimane in sede per almeno 15 giorni e viene cambiata solo da personale esperto (vi indicheremo anche qui come).
    - Fino alla rimozione dei punti quindi la medicazione non deve bagnarsi
    - Se per qualsiasi evenienza la medicazione dovesse staccarsi, rimuoverla completamente, disinfettare le ferite con comune disinfettante (quello che avete in casa va benissimo), coprire con garza sterile e con cerotto premedicato
    - Per i pazienti che possono assumere la posizione seduta, farlo progressivamente
    - Non sedersi per 3-4 settimane dopo la chiusura con lembo fasciocutaneo o muscolocutaneo
    - Poi sedersi progressivamente per 1-2 settimane
    - Iniziare a sedersi 30 minuti due volte al giorno, con almeno 1 ora di riposo tra le due
    - Aumentare di 15 minuti al giorno fino a che non si raggiungono le 2 ore
    - Valutare il lembo dopo ogni sessione di seduta (controllare i segni di ischemia o stasi e modificare nel caso il programma di seduta, non ricominciare a sedersi fino a che ogni eritema non si sia risolto, non aumentare il tempo di seduta se l’eritema dura più di 30 minuti dopo la sessione di seduta)
    - Durante ogni sessione di seduta, il paziente deve essere sollevato per più di 10 secondi ogni 10 minuti per diminuire la pressione in un punto
    - La guarigione o meno di un paziente da un ulcera da pressione dipende molto dall’ambiente domestico e dal supporto che viene dato al paziente
    - E’ possibile che alcune ulcere da pressione recidivino entro 1 anno dall’intervento

COMFORT
    - Assumete gli antidolorifici che siete abituati ad assumete senza aspettare che compaia il dolore
    - I farmaci anti-infiammatori devono essere sospesi in caso di bruciori di stomaco
    - Rimossi i punti, massaggiare bene le cicatrici (vedere anche la sezione prodotti consigliati)
    - Proteggere le cicatrici dai raggi UV per almeno 6 mesi (vedere la sezione prodotti consigliati)

EMERGENZE
    - Contattarmi immediatamente se:
    - La febbre supera i 38 ° C
    - Vi è un aumento repentino del volume della parte operata
    - Il dolore non scompare con l’assunzione di antidolorifici
    - Aumenta l’arrossamento cutaneo o se il drenaggio aumenta
    - In caso di dolore ad un polpaccio, se si gonfia, se vi manca il respiro o se insorge un nuovo dolore al petto o alla schiena, potrebbe esserci in atto una flebite

ESAME ISTOLOGICO
    - Il risultato dell’esame istologico (quando eseguito) vi verrà comunicato durante le visite di controllo (ci vogliono circa 2 settimane per avere l’esito)

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