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RICOSTRUZIONE MAMMARIA
SCOPO DELL'INTERVENTO
- OBIETTIVI DELLA RICOSTRUZIONE
Per prima cosa la ricostruzione non deve interferire con il trattamento oncologico. (es. non deve ritardare in modo significativo chemioterapia o radioterapia)
Le procedure ricostruttive non devono aggiungere inaccettabili rischi nel ritardo della diagnosi delle recidive o nella morbilità o mortalità operatorie
Arrivare ad ottenere un risultato estetico ottimale, in base anche alle preferenze della paziente
TEMPISTICHE DELLA RICOSTRUZIONE
Ad influenzare le tempistiche della ricostruzione ci sono diversi fattori da considerare
- - Fattori oncologici, che includono stadio della malattia e necessità di terapia adiuvante
- Raccomandazioni di un team multidisciplinare che comprenda il chirurgo generale, l’oncologo medico ed il radioterapista
- Preferenze della paziente
- - Mastectomia e ricostruzione (con espansore o protesi definitiva o lembo muscolare) eseguite durante lo stesso intervento chirurgico, lo stesso giorno
- Ideale per pazienti con patologie agli stadi iniziali
- Vantaggi:
- - Diminuzione del trauma psicologico
- Non aumenta il tasso di recidiva locale
- Se comparata con la ricostruzione differita, la ricostruzione immediata porta ad un risultato estetico del tutto sovrapponibile, purchè nella mastectomia vengano conservati l’involucro cutaneo ed il solco inframammario
- - Svantaggi:
- - Ritardo potenziale nell’inizio della terapia adiuvante se si verificano complicanze postoperatorie
- Il piano ricostruivo può essere sfavorevolmente influenzato dalla procedura oncologica (es. i tessuti residuati dalla mastectomia sono troppo sottili)
- - Controindicazioni:
- - Stadi avanzati della patologia (controindicazione relativa)
- Radioterapia postoperatoria (controindicazione relativa)
- Presenza di patologie associate (obesità severa, patologia cardiopolmonare)
- - Mastectomia e ricostruzione (con espansore o protesi definitiva o lembo muscolare) eseguite in due interventi chirurgici, a distanza di tempo l’uno dall’altro
- Vantaggi:
- - Minori complicazioni se comparata alla ricostruzione immediata
- I risultati dell’esame istologico risultano essere definitivi e quindi può essere fatta una decisione più conscia riguardo la procedura ricostruttiva nel contesto di un intero regime di trattamento
- - Svantaggi:
- - Prolunga tutto il trattamento
LE PROTESI MAMMARIE
ESPANSORE MAMMARIO
L’espansore mammario è essenzialmente una protesi di silicone che viene posizionata quasi completamente vuota al di sotto del muscolo pettorale e viene riempita lentamente con soluzione fisiologica (acqua sterile) pungendo una valvola in esso incorporata
PROTESI MAMMARIE DEFINITIVE
Le protesi mammarie definitive vengono classificate in base a diverse caratteristiche:
Tipi di forme dell’impianto
- - Forma a goccia
- Danno un aspetto più naturale del seno con minore proiezione al polo superiore del seno e maggiore proiezione al polo inferiore
Rotonda
- Rende maggior proiezione ed un aspetto più arrotondato al polo superiore del seno
Anatomica
Tipo di superficie della protesi
- - Possiedono un tasso minore di contrattura capsulare rispetto agli impianti a superficie liscia (vedi sezione dedicata alla contrattura capsulare)
- Protesi meglio fissata alla capsula periprotesica
- - Possiedono un tasso maggiore di contrattura capsulare rispetto agli impianti a superficie testurizzata
- Permette all’impianto di muoversi in modo più naturale
- Impianti a superficie testurizzata (hanno cioè una superficie ruvida)
- Impianti a superficie lisca
Contenuto all’interno della protesi
- - Attualmente sono gli impianti più utilizzati negli Stati Uniti
- Possono rompersi, con completo sgonfiamento dell’impianto stesso
- Un eccessivo riempimento porta a minor rugosità di superficie ma anche rende l’impianto più duro
- Rischio di sgonfiamento spontaneo: 5% in 5 anni
- - Impianti più utilizzati in Europa
- Consistenza più naturale
- Tempo medio di sostituzione dell’impianto 15-20 anni
- Soluzione salina
- Gel di silicone (gel coesivo o gel non coesivo)
In ricostruzione mammaria io utilizzo protesi di ultima generazione
- Sono in genere protesi anatomiche o rotonde, testurizzate, con contenuto a base di gel di silicone altamente coesivo
- - Eurosilicone (http://www.eurosilicone.com/)
- Allergan (http://www.allergan.com/)
- Mentor (http://www.mentorcorp.com/)
- Le protesi o espansori che utilizzo sono in genere prodotte dalle seguenti aziende:
LA CONTRATTURA CAPSULARE
Che cos’è la contrattura capsulare?
- - Si tratta di un fatto normale che si verifica sempre con qualsiasi tipo di impianto
- - Non è noto con esattezza perché ciò avvenga
- Non è possibile garantire con certezza se ciò si verificherà oppure no
- La casula può presentarsi anche a distanza di mesi o anni
- - Le protesi a superficie testurizzata hanno meno probabilità di avere contrattura capsulare rispetto alle protesi a superficie liscia
- Protesi al di sotto del muscolo pettorale hanno meno probabilità di avere contrattura capsulare rispetto alle protesi posizionate retroghiandolari
- Nella maggior parte degli studi disponibili la frequenza di contrattura capsulare è compresa tra il 4% ed il 14% per la mastoplastica additiva estetica effettuata per la prima volta
- Aumenta tra il 15-18% nella ricostruzione mammaria
- Aumenta fino al 30% in caso di ricostruzione mammaria ed associata radioterapia
- - Grado I – il seno è morbido (la capsula c’è ma non si vede e non si palpa)
- Grado II – il seno appare normale ma è piuttosto rigido al tatto (la capsula non si vede ma si palpa)
- Grado III – il seno è rigido, si riscontra una certa distorsione dovuta alla contrattura e il seno assume la forma arrotondata di una palla (la capsula si vede e si palpa), oppure l’impianto viene spostato dalla sua posizione normale, generalmente verso l’alto
- Grado IV – è simile al grado III ma la paziente riferisce dolore a causa del progressivo indurimento della capsula
- - Modifiche di forma e dimensione della protesi
- Durezza del seno
- Dolore e la visibilità della protesi
- - Sebbene efficace in una buona percentuale di casi, la correzione chirurgica della contrattura capsulare comporta lo stesso un alto rischio di recidiva (30-50%)
- La contrattura capsulare viene spesso definita del tutto impropriamente “rigetto della protesi”
- Ogni volta che viene inserito nel corpo umano un corpo estraneo (come una protesi appunto) esso viene circondato da un sottile tessuto cicatriziale, comunemente definito capsula periprotesica
- La capsula si forma attorno a tutte le protesi mammarie, sia quelle inserite in chirurgia estetica che in quelle inserite in chirurgia ricostruttiva
- Di norma questa capsula rimane sottile e soffice
- In alcune donne, la capsula tende nel tempo a diventare più spessa e con tendenza alla retrazione.
- Il rischio di contrattura capsulare varia in base alla diversità dell’intensità della reazione cicatriziale che differenzia ogni essere umano, in base al tipo di protesi, alla posizione della tasca protesica, ed anche in base al verificarsi o meno di alcune complicanze post operatorie come ematoma o sieroma
- La contrattura capsulare viene classificata in base alla severità in quattro diversi gradi (classificazione di Baker, famoso chirurgo plastico)
- Segni di contrattura capsulare severa (solo nei gradi 3 e 4 della classificazione) sono:
- Le contratture capsulari di grado lieve non vengono normalmente trattate
- Le contratture capsulari di grado 3 e 4 rendono necessaria la sostituzione della protesi mammaria con contemporanea capsulectomia (rimozione chirurgica della capsula periprotesica)
RICOSTRUZIONE CON LEMBI
RICOSTRUZIONE CON ESPANSORE - PROTESSI
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